樊立宏医生的科普号

胸椎黄韧带骨化（Ossification of the ligamentum flavum, OLF）是发生在黄韧带的一种异位骨化。当骨化的韧带增厚、增大到一定程度时，压迫胸段脊髓，引起神经功能障碍，即为胸椎管狭窄症。OLF 是胸椎管狭窄症的常见原因之一，可以发生在胸椎的任一节段，也可连续 2 节段以上受累或呈跳跃性分布，其中上胸椎与下胸椎最为多见。越来越多的研究证据表明，黄韧带骨化是导致亚洲人群出现胸椎脊髓病或神经根病的重要原因之一。目前手术减压解除压迫是治疗本病的唯一有效方法，通过椎管的后方减压，切除增厚的椎板、关节突及骨化肥厚的黄韧带，使脊髓受压的因素解除。目前该研究结果表明，椎板切除术联合部分内固定是治疗多节段胸椎黄韧带骨化的一种安全有效的方法。同时由于患者术前症状持续的时间和术前 JOA 评分是影响手术疗效的重要因素，因此建议多节段胸椎黄韧带骨化患者一经确诊，应尽早行减压手术治疗。

发育性髋关节脱位是小儿比较常见的先天性畸形之一，以后脱位多见，出生时即存在，女多于男，约6:1，左侧比右侧多一倍，双侧者较少。主要由于髋臼、股骨头、关节囊、韧带和附近肌肉先天性发育不良或异常，导致关节松弛，半脱位或脱位，此外，胎儿在子宫内位置不正常，髋关节过度屈曲，也易致本病，另外遗传因素也较明显。发育性髋关节脱位是小儿比较常见的先天性畸形之一，以后脱位多见，出生时即存在，女多于男，约6:1，左侧比右侧多一倍，双侧者较少。主要由于髋臼、股骨头、关节囊、韧带和附近肌肉先天性发育不良或异常，导致关节松弛，半脱位或脱位，此外，胎儿在子宫内位置不正常，髋关节过度屈曲，也易致本病，另外遗传因素也较明显。强调早期治疗，婴幼儿期治疗最佳，年龄越大效果越差，一般认为2-3岁后多需要手术，因此强调新生儿普查，及时诊治获得痊愈。本病的预后关键在于早期诊断。治疗越早，效果越佳。随年龄的增大，病理改变越重，治疗效果越差。另外无脱位的髋就发育不良也应及时治疗，流行病学研究表明约有40-60％的髋臼发育不良在中年出现髋关节痛，发生髋关节炎和股骨头坏死等终极病变而置换关节。6月以内，使用PEVLIK吊带法。生后8－9周，发现髋关节有半脱位或脱位，可使用带蹬吊带6－9个月。仅限制髋关节的伸展活动，其他活动均不受限。除个别髋关节内有阻碍复位因素外，绝大多数患儿都可达到复位治疗，亦不会发生股骨头无菌坏死。也有用连衣袜套法及外展为襁褓支具法，维持4个月以上。6-18月：对一部分轻型患儿，仍可使用吊带支具治疗。若使用4－6周后不能复位者，可改用手法整复或者开放复位石膏固定法。整复方法：全麻下，患儿仰卧位，患侧髋、膝关节各屈曲90°，沿大腿长轴方向牵引，同时压迫大转子部位，使股骨头纳入髋臼内。达到整复后，由于蛙式石膏容易影响股骨头发育及产生缺血性改变，故目前国内、外小儿外科已不用蛙式石膏而改为“人字位石膏 ”，即髋关节仅外展80°左右，膝关节微屈，上石膏后允许患儿带石膏踩地活动。18月以上：此时脱位程度加重，骨与软组织的继发改变也较严重，手法整复难以成功，应采用手术治疗。手术可以单纯开放复位，囊内清理松解，关节囊紧缩。髋臼指数异常可行SALTER骨盆截骨术，5岁以上儿童或者髋臼指数如果大于45°者应作PEMBERTON截骨术。根据前倾角颈干角以及脱位程度，进行股骨旋转内翻短缩截骨。14岁之上的青少年以及成人：PAO手术是非常好的手术选择。CHIARI手术作为挽救性手术方式可在PAO手术不能开展的单位应用。

腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一，加强项腰背部肌肉的锻炼，有助于维持及增强腰椎的稳定性，从而延缓腰椎劳损退变的进程，可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。这对于曾经有过急慢性腰肌损伤、腰肌筋膜炎、腰肌劳损或者腰椎间盘突出腰背肌锻炼的方法简便易行、成本低廉，大家每天都可自我完成。基本没有其它各种治疗方法的不良反应。锻炼时可以俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续3～5秒，然后肌肉放松休息3～5秒为一个周期，这种方法俗称“燕飞”或“小燕飞”；对于腰肌力量较弱或者肥胖腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异，每天可练十余次至百余次，分3～5组完成。应当循序渐进，每天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等，应适当地减少锻炼的强度和频度，或停止锻炼，以免加重症状；锻炼时也不要突然用力过猛，以防因锻炼腰肌而扭了腰。如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时，应当停止或减少腰背肌锻炼；在腰腿痛急性发作时应当及时休息，停止练习，否则，可能使原有症状加重。

关节镜手术简介关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于医师诊治关节疾患的内窥镜。关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此，可以直接观察到关节内部的结构。关节镜手术是通过切开皮肤数个“筷子”大小或更小的孔(5一10毫米)，将摄像头、手术器具伸人关节内，在显示器监视下，由医生操作，诊断和治疗各种关节疾病。关节镜手术治疗范围目前可以诊治的关节包括：膝、肩、踝、肘、腕、颌、髋、掌指关节，甚至胸、腰椎关节。关节镜手术可治疗滑膜软骨瘤病，髌骨软化症，骨赘(骨刺)，游离体，滑膜皱壁，关节紊乱症，关节韧带损伤，半月板损伤，关节囊粘连，肩周炎，肩袖损伤，各种关节内骨折，各部关节粘连及关节活动受限，各种不明原因的关节痛，关节内各种炎症，以及骨性关节炎滑膜炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎，剥脱性骨软骨炎等疾病。关节镜手术的优点 关节镜手术和关节开放手术相比①切口小不易感染、皮肤瘢痕极小；②手术创伤小，手术安全，可重复手术，不影响关节以后做其它手术；③一次关节镜术可同时治疗多种疾病:④适应证宽，它适用于关节内的各种各样病变。禁忌症少，如身体条件差不能行常规手术，但不一定禁忌关节镜手术。关节镜手术的适应症1. 用于诊断：①非感染性关节炎的鉴别。②了解膝关节半月板损伤的部位、程度和形态。③膝关节交叉韧带及腘肌腱止点损伤情况。④了解关节内软骨损害情况，有无关节内游离体等。⑤分析慢性滑膜炎的病因。⑥膝关节滑膜皱襞综合征及脂肪垫病变的诊断⑦肩袖破裂的部位、程度及肱二头肌腱粘连情况。⑧关节滑膜活检。2. 用于研究关节内病变的变化：在关节疾病发展过程中，可多次进行关节镜检查，通过拍照、录像或滑膜活检，可取得其它诊断法所难以得到的数据，对诊断、治疗和预后判断均有极大帮助。3. 用于治疗：对膝、肩关节的一些病变，在明确诊断研究员后，可在镜视下用特殊器械进行手术，而取得满意效果。

前交叉韧带是膝关节的一个重要稳定结构，极易在体育活动或其它运动中损伤，严重的情况下发生断裂。前交叉韧带断裂后，虽然病人走路挺正常，但是却不能进行跑、跳等体育活动，更不能进行急跑、急停、转弯跑等活动。更重要的是，前交叉韧带断裂后，稳定膝关节的任务“转嫁”给了半月板（尤其是内侧半月板）和关节面的球形结构来完成，因此极易造成继发的半月板损伤和关节面软骨损伤，会直接导致受伤关节的“报废”和提前“退役”。因此。前交叉韧带断裂必须及时治疗，什么才算是及时呢？从受伤后第一天到受伤后一个月内手术治疗才能算是及时，治疗越晚就越有“亡羊补牢”的意思了。 前交叉韧带断裂后必须进行手术治疗，由于前交叉韧带断裂后缝合治疗无效，必须进行一种叫“前交叉韧带重建”的手术。所谓重建，就是重新再做一条前交叉韧带来代替病人原来的韧带。手术原理其实很简单，在膝关节的股骨端和胫骨端分别钻骨孔(骨隧道)，然后将韧带的替代品引入关节内，在适当的位置将新韧带固定在股骨端和胫骨端，这样就完成了手术。韧带替代品有自体肌腱、异体肌腱、人工韧带。自体肌腱取自病人体内功能不太重要的肌腱，但如果病人自己的肌腱太细或需要重建的韧带太多，就需要异体肌腱，后者的缺点是康复期稍延长，而且理论上存在传播疾病的可能。人工韧带由于非生物材料，存在疲劳断裂的问题，临床上一般不做常规应用。固定韧带的材料很多，有界面挤压螺钉、缝合翻转钢板、横穿钉、桩钉等，这些固定材料价格都比较昂贵。在重建前交叉韧带的手术中，一般是重建一条前交叉韧带，也被称为“单束重建”，还有同时重建两条的，叫做“双束重建”，后者手术过程较复杂，病人花费也会明显增多，但有学者认为双束重建更接近正常的解剖和生理情况，因此手术效果比单束重建好。 前交叉韧带术后的康复是个漫长的过程，完全的恢复需要1年到1年半的时间。康复过程包括肌力恢复、关节活动度练习、本体感觉训练三项内容。通过系统康复训练，争取术后按期达到步行、下蹲、上下楼、跑、跳等运动功能。应尽量避免出现重建韧带松弛、关节粘连、肌肉萎缩、肺梗塞等并发症。文献报道前交叉韧带重建术后大约15%病人效果不满意，除手术技术原因外，更多的原因是术后康复不及时和不恰当。另外，每个病人受伤时间不同，同时合并的伤情也不一样，因此术后效果可能会有较大差别。例如，前交叉韧带损伤同时还合并半月板和关节面软骨损伤，即使同期进行了处理，也会影响前交叉韧带重建手术的整体效果。 通过以上的介绍，您对前交叉韧带治疗的整个过程有一个初步的认识了吧？最后再提醒一句：前交叉韧带断裂，及时手术治疗！

在临床工作中，时常有病人会问到下肢肌力训练及关节活动度练习的方法问题。我觉得，对于膝关节的病变，无论是术前或者术后，这都是非常重要的。良好的膝关节功能，应该是在稳定的条件下进行运动，就是说关节要能够活动（也就是说关节活动度要足够大）、关节还要有足够的稳定性。许多膝关节的损伤会破坏稳定性，随着时间推移又会发生关节粘连，造成关节活动度下降。膝关节损伤后进行的手术通常是恢复关节稳定性的手术，如交叉韧带重建、侧副韧带修复等。手术后为了保护手术效果以及术后疼痛等因素，膝关节早期是不能正常活动的，这样就会形成关节粘连，造成关节活动度下降。膝关节损伤后或手术早期，由于下肢不能正常用力活动及全关节范围活动，下肢肌肉尤其大腿前方的肌肉（就是股四头肌）会很快萎缩。通常损伤或手术后一个月，如果没有进行有效地功能锻炼，股四头肌就会明显萎缩。正常的肌肉功能对于维护膝关节的稳定性非常重要，尤其是运动中的稳定性。因此，无论损伤后还是手术后，正确的肌力和关节活动度练习对于恢复关节功能异常重要。 关于股四头肌肌力训练 对于肌力训练，我们很重视力量和次数，就是说每次要足够用力，直至肌肉发酸，次数也要足够，才能达到训练肌力的目的。股四头肌肌力训练的方法有：⑴绷腿练习：膝关节伸直的情况下，用力把股四头肌绷紧，持续5~10秒感到肌肉酸胀再放松算一次，每天练3~5组，每组练15~50次。这是肌力训练的一级练习，麻醉清醒后就可以进行，可以贯穿康复期全程。⑵直腿抬高练习：平卧，膝关节伸直的情况下，下肢抬高，大约与床面呈40°，持续5~10秒感到肌肉酸胀再放松算一次，每天练3~5组，每组练15~50次。这是肌力训练的二级练习，术后第二天，肌力恢复3级以上才能进行。注意事项是：下肢要快抬慢放，不能突然摔下；下肢不要抬的过高，更不要在空中做膝关节伸屈动作。⑶单腿站立练习：尽量伸直膝关节，用患肢站立，每次1~3分钟，每天练习3~5次。这是肌力训练的三级练习，必须在患者能够轻松完成直腿抬高练习的情况下才能进行，要求股四头肌的肌力恢复到4级+以上，叉韧带重建的病人一般在手术1周后开始此项练习。注意事项是：叉韧带重建和半月板缝合术后的病人，需把支具佩戴稳妥后再下床做此练习，早期单腿站立的时候不能做屈膝动作。 关于膝关节活动度练习 对于关节活动度练习，我们很重视练习中每次活动度的提高，而不是次数和关节活动的速度。膝关节活动度的练习方法有：①推髌骨练习：避免髌骨粘连对于预防膝关节粘连有重要意义，患者本人或陪护人员，双手捏住髌骨做上下内外四个方向的活动，活动度以对侧髌骨活动范围作为参照，每天活动3~5组，每组活动5~15次。②床边垂腿练习：患者做床边，患肢自然放松下垂，坚持1~3分钟算一次，每天练习3~5次。该练习是关节活动度一级练习，属于被动膝关节活动，适合术后早期关节活动度还不大于90°时使用。注意事项是：患者从平卧到床边的过程中要一直有人保护患者的膝关节，到床边后保护患者的足跟逐渐使患肢下垂，早期切忌患者自行挪到床边无保护下做下垂练习。③床上提膝练习：在床上由陪护用双手托住腘窝将膝关节向上提拉，从而使膝关节屈膝，松手后缓慢伸直膝关节。每天3~5组，每组5~10次。该练习是关节活动度一级练习，属于被动膝关节活动，适合叉韧带重建和半月板缝合术后2~4周内应用。④俯卧位拉退练习：患者俯卧位，用宽布带或松紧带兜住足背，患者自己将患侧下肢足部拉向臀部，使膝关节屈曲。每次将膝关节屈曲到最大程度，使患者膝关节有酸痛感，保持1分钟左右。每天3~5组，每组1~3次。该练习是关节活动度二级练习，属于被动膝关节活动，适合膝关节活动度已经大于90°患者采用。

（1）人工关节的种类及材料：股骨头坏死如能早期诊断和治疗可使70％以上的患者避免或延缓人工关节置换术。但由于在我国，延误诊断，不规范治疗较普遍，使许多股骨头患者就诊时已属晚期（III、IV期）其他方法已很难奏效，不得不行人工关节置换。但随人工关节材料的改进，假体设计改进及医师技术的熟练，人工关节置换术的疗效在迅速提高，过多的顾虑也是不必要的。人工髋关节的种类包括：①股骨头表面置换；②人工股骨头置换；③全髋人工关节置换。常用的人工关节植入材料有：①金属合金；②高分子材料；③陶瓷材料。常用的金属可分为钛基（钛及钛合金）、钴基（钴铬、钴镍合金、钴铬钼等）和铁基（不锈钢）3类。高分子材料是指超高分子聚乙烯，主要制作髋臼杯假体及髋臼杯假体内衬。氧化铝、氧化锆陶瓷惰性稳定性好，在人工关节中可用于人工全髋关节的头臼部分。在体内和体外实验中，氧化铝及氧化锆的人工关节面的磨蚀及磨损率均明显降低。根据人工全髋关节头臼的不同材料，其关节承重面的组成部分有：①金属－聚乙烯；②陶瓷－聚乙烯；③金属－金属；④陶瓷－陶瓷。其中前两种组合是目前常用的方式。根据人工全髋关节假体不同的固定方法，分为：①非骨水泥生物固定；②骨水泥固定。 （2）人工关节的使用寿命是多长？对于即将施行人工全髋关节置换术的患者，最为关心的是人工关节的使用寿命。虽然近十年来人工全髋关节置换在国内得到广泛开展，且骨科医师技术日趋成熟，但缺乏更常时间的随访结果。据国外多中心、大样本、长时间的研究结果表面，20年人工关节存活率达80％，30年存活率为64％，即人工关节置换后20年约80％患者的人工关节仍可以用下去，30年后为64％的患者，而他们所使用的假体为上世纪70或80年代设计的。进入二十一世纪，现在人工全髋关节假体的材料选择及设计更为合理，手术技术广泛提高，预计假体的使用寿命将更长，疗效更乐观。影响人工关节假体使用寿命的因素很多，假体材料选择及假体安放的位置（即骨科医师的手术技术）及患者骨质量是三个主要因素，假体使用寿命60％取决于手术技术，20%取决于假体材料，20％取决于骨的质量。在这些因素中，如股骨头坏死，患肢长期不负重而发生废用性骨质疏松，再置换人工关节肯定会影响使用寿命。中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心已积累人工关节手术经验超过700例，自2003年3月再国内最先开展导航引导下微创人工髋、膝关节置换术，取得优良疗效，积累了丰富的经验。 （3）骨水泥人工关节及其应用：1961年Carnley首先介绍骨水泥全髋关节的使用技术，此项技术不断改进，至今已发展到第四代骨水泥技术，使关节假体的使用寿命明显延长。骨水泥全髋关节主要适用于骨质疏松患者或股骨近端呈直桶样的患者及老年患者（大于65岁）。（4）非骨水泥人工关节及其应用：其理论基础是假体的多孔金属表面可以发生骨长入假体表明使骨质紧压配合后骨结合，从而达到假体生物固定的目的，主要用于中青年且骨质量好者。（5）微创手术在人工关节置换中的应用：随着人工全髋关节置换手术技术的不断发展，使小切口微创全髋关节置换术成为可能。其手术切口长度在10cm以内，手术时间没有延长甚至可以缩短。此项技术不仅仅意味着单纯的切口小，其技术焦点是减少对韧带、肌肉及骨组织损伤，安全、有效、可重复、经得起时间的考验。其优点为：①小切口美观（可采用皮内缝合）；②术中关节周围软组织创伤小，出血量减少，术后伤口疼痛减轻，并发症少；③早期既恢复日常生活与功能。患者术后第2～3天即可扶拐下地行走，大大地减少了围手术期的并发症。（6）导航技术在人工关节置换中的应用：影像引导手术导航系统是近10年来发展的新技术，已在临床得到广泛应用。由于髋臼杯假体安放的角度对延长假体使用寿命至关重要，采用机械导向器安放时并不十分可靠。（7）股骨头表面置换术：由于全髋人工关节置换术后臼杯的聚乙烯磨屑导致的骨溶解和假体松动尚无根本解决方法，一种尽可能保留髋关节骨量而仅置换股骨头表面的股骨头表面置换术应运而生。此项手术技术要求高，需骨科医师所受训练及丰富的临床经验。应严格按照手术适应证，适用于年轻患者，被视为一种过渡性手术，有人称它为“花钱买时间的手术”，可以推迟全髋人工关节置换手术的时间。常见的手术并发症包括：①股骨颈骨折；②假体安装位置不佳；③假体松动、脱位等。

股骨头坏死的治疗手段很多，概括起来有两大类，即非手术治疗与手术治疗。一般情况下，患股骨头坏死的病人由于害怕手术，更愿意接受非手术治疗。实际上选择那一种治疗并不能靠自己的主观愿望，要根据股骨头坏死的病期。早期（Ⅰ期及部分Ⅱ期）病人可接受非手术治疗，而中、晚期（Ⅱ期以上）的病人应接受手术治疗，部分病人术后仍要接受其他辅助治疗才会获得满意的结果。所以患股骨头坏死的病人在治疗中，一定要走出误区，相信科学，视自己的病情轻重来接受不同的治疗，否则会贻误治疗时机，造成不可挽回的严重结果。 尽管国内外的科学家及医务工作者对股骨头坏死的病因及其发病机制进行了半个世纪之多的艰苦研究，但目前还有许多领域并不十分清楚，需进一步探讨。当前治疗方法很多，但每一种方法都有其局限性。正因为如此，医疗市场上及街头巷尾充斥了许多花样翻新的“包治”、“万能”治疗股骨头坏死的方法，事实上这种提法本身就是不科学的，一些患股骨头坏死的患者受到蒙骗接受了此类治疗后，结果叫苦不迭，知道上当受骗时已为时晚矣。中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心是全国股骨头坏死治疗中心之一。早在80年代，就对股骨头坏死的病因及其发病机制进行了深入细致的研究，采用各种方法对股骨头坏死病人进行治疗，并对疗效做了系统观察。多年来对股骨头坏死的诊治积累了丰富的宝贵经验，已发表在学术与科普类杂志上、见诸报端的文章近百余篇，在全国产生了极大的影响。近年来该中心与北美、欧洲及亚太地区的骨坏死研究中心保持着密切联系，频繁交流，互通研究成果及新进展，获得双赢。目前，该中心接受来自全国各地的股骨头坏死病人，由于采用了最新的诊治手段，大量的病人经治疗后均获得了满意的疗效。得了股骨头坏死该怎么治疗？这是所有股骨头坏死患者最关心的问题治疗方案的选择应根据患者年龄、坏死部位、坏死面积大小及分期，由有经验的专科医师制定个体化的治疗方案，才能达到满意疗效，也能最大限度节省医疗费用。非手术治疗并非所有的股骨头坏死均需手术治疗，对坏死面积小于15%，或虽然大于15％而小于25％的非负重区坏死且无症状者可不治疗，只需严密观察即可。常用的方法有：药物治疗、高频磁疗、体外震波、高压氧和保护性负重等，此对I期甚至II期可以试用。坏死面积大于30％应密切观察。 ①药物治疗：从国内外文献报道，迄今为止人类还没有真正找到一种疗效确实可靠可以治愈股骨头坏死的药物。尽管如此，药物治疗仍是所有非手术治疗中的首选方法。根据目前对股骨头坏死发病机制的了解，即血管损伤学说，把药物治疗分为以下几类：改善局部血循环的药物：靶向前列腺素E（凯时）—有强烈扩张血管、抑制血小板凝聚、改善红细胞变形能力的作用。川芎嗪—中药，此药可抑制血小板释放，减轻血管炎性反应，解除血管平滑肌痉挛，降低全血和血浆黏度及红细胞压积，减少血浆纤维蛋白原的产生。抗凝药物：低分子肝素（速避林）—有抗凝血、降低血液黏度、提高纤维溶解能力的作用，被广泛用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。国外有学者将其应用于治疗早期股骨头坏死并取得较好的疗效。降脂药：他汀类降脂药—可改善脂类代谢、降低血脂、减少或避免骨内血管脂肪栓塞。动物实验证实，该类药物与糖皮质激素在治疗疾病时合用，可降低股骨头坏死的发病率。但该药对肝脏有毒性，长期使用应慎重。抗骨质疏松药：阿仑磷酸钠（福善美）—通过抑制破骨细胞活性，对防止股骨头塌陷有较好疗效。其它药物： 非类固醇抗炎类药物—缓解关节疼痛等症状，利于恢复关节功能，防止产生关节畸形。保护关节软骨类药物（维骨力）— 有修复关节软骨的作用，保护及延迟关节软骨的破坏。 ②高频磁场：磁疗对促进骨折愈合是一种行之有效的治疗方法，其机制可能是改善局部血微循环，通过体液免疫积聚骨生长因子，提高成骨细胞的活性，促进骨折愈合。高频螺旋磁用于股骨头坏死的治疗，可改善微循环，促进血管向坏死灶长入，对缓解疼痛症状有较好的疗效，可作为治疗早期股骨头坏死的辅助手段。 ③体外震波：目前在临床上主要应用于泌尿系统和肝胆系统结石的体外碎石。近年来将其应用于治疗早期股骨头坏死，利用其可将股骨头坏死灶边缘的硬化带造成微骨折的特点，消除硬化带对坏死灶修复血管长入的阻挡作用，从而促进修复。④高压氧：以色列学者报道，用高压氧疗法治疗I期股骨头缺血坏死，患者在高压氧舱内用面罩吸入100％氧气，在2～2.4个大气压下持续90分钟／每日，每周6次，共治疗100次。81％的I期股骨头缺血坏死患者经高压氧治疗后MRI恢复正常，未经高压氧治疗的患者只有17％恢复，因而认为高压氧可有效治疗I期股骨头缺血坏死。 ⑤保护性负重：扶拐行走是否可有效避免早期坏死股骨头塌陷尚有争议，但多数学者认为扶拐行走对股骨头有一定的保护作用，故多主张患者扶双拐行走，但不主张用轮椅，因为可发生废用性骨质疏松。保存股骨头的手术治疗： 对于骨坏死已进入II期坏死面积大于30％者，非手术治疗的疗效是不好的，此时应采取保存股骨头手术，可望取得良好疗效。（1）自体骨髓干细胞移植：此法由法国学者首创，他对超过600例I、II期骨坏死治疗随访6年以上，优良率在80％以上中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心改良方法，每次抽取150毫升左右骨髓，经细胞分离器分离出骨髓细胞，压缩至7～10毫升，利用X线透视或导航引导下细针对骨坏死区多处穿孔，将压缩的骨髓细胞加骨诱导因子（BMP2）加压打入减压区。经数例超过6月随访，初步结果良好，此方法的优点是创伤小，可以早期下地。缺点是如骨坏死界限清楚且已呈囊性改变者，疗效不好。 （2）经股骨头颈开窗、减压区灯泡状减压，打压植骨术：此种方法适用于坏死界限清楚，坏死区靠近关节面，坏死面积大于15％～30％以上的II期或III期早期中青年患者。在X线引导下，通过髋前小切口（5厘米左右）将坏死骨刮除，打压将自体骨，人工骨，BMP2等植入。根据中日友好医院骨坏死中心超过100例随访4年以上，II期优良率100%,III期早期为75％，优于国外报道。 （3）病灶清除、带血管腓骨移植：适用于III期早期及IV年轻患者（小于40岁）患者。此手术创伤稍大，且要两处切口，但所切取的腓骨植入后带血运（活骨）且有较好的机械支撑作用，因此用于已经开始塌陷的股骨头是可取的。国内外临床报告，10年的优良率在60％～70％之间。（4）截骨术：对部分年轻患者（小于45岁），坏死灶位于负重区，而非负重区无骨坏死，则可通过经股骨粗隆旋转截骨术或内翻与外翻截骨术，使坏死灶移至非负重区，而将正常软骨面转至负重区，以保护股骨头不塌陷。此类手术的要求使关节活动度较好，医师有经验，才能取得较好疗效。（5）应该明了，保存股骨头的手术使为了避免或延缓人工关节置换手术的时间。因为不管如何努力，总有部分股骨头坏死患者最终需要做人工关节手术，因此，保存股骨头的手术治疗尽量不要遗留给做人工关节手术的困难，从上述几项手术中，（1）、（2）、（3）较符合此情况。目前有些医疗单位热衷于血管介入治疗，我们认为此疗法有害无益。因为根据心脏血管和脑血管栓塞的治疗经验，在栓塞后6～12小时进行溶栓才有疗效。而股骨头坏死一旦确立诊断血管栓塞一般均在3月以上甚至更长，要将血管的栓塞溶掉使不可能的。血管内插管不可避免损害血管内皮，会使未损害的血管损伤加重缺血。

1. 高凝低纤溶状态导致骨坏死 临床所见的骨坏死90%的与使用激素和酗酒有关。然而同样使用激素和酗酒的人群中，有的人却不会发生骨坏死。我们调查的人群中，有人使用了近3万毫克甲强龙这种激素却没有骨坏死的发生，而有人仅用了175毫克却发生了多关节的坏死，有些人终生酗酒没有发生骨坏死，相反，少数人仅少量饮酒却得了骨坏死。 近年来国内外研究的热点且被认为最有可能的机制是血管内凝血学说。这一学说在随后的研究中不断得到证实。目前研究认为凝血纤溶异常可能在骨坏死的发生中起了重要的作用，这些因素可以是先天遗传的或后天获得的，但高凝低纤溶的状态通过启动了血管内凝血这一中间机制的发生，最可能成为骨坏死发生的最后共同通路。骨坏死的发生是在高脂、高凝、低纤等基础上，多因素共同作用的复杂生理病理过程。激素性股骨头坏死的发生还可能与机体的整体状态或潜在的全身疾病本身有关。血栓形成和纤维蛋白溶解是一个复杂的过程，在整个瀑布链式反应中任何一个环节出现问题都可能激发最后的血栓形成，与高凝和低纤溶倾向先天的基因变异及缺陷已经确认。 在非创伤性骨坏死的易感人群检测与干预中，美国与韩国已有些经验，但检测指标太多（20多项），费时、费钱不利于普查，且标准有种族差异。我们通过大宗病例的调查研究和20多项凝血纤溶指标的筛选结果显示，国人骨坏死的发生与血液中一些高凝和低纤的因子如蛋白C(PC)、活化蛋白C抵抗(APC-R)、纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）、抗凝血酶III（AT-III）、纤溶酶原（PLG）等以及与之相关的基因有关，骨坏死人群的检测异常发生率在85%以上，因此通过对这些因子和基因的检测，可以预测骨坏死的高危易感人群，这建立了国人的骨坏死的筛选指标。我们简化了检测项目，20余项检测指标缩减为6～8项，仅需要抽4ml空腹血，价格也由原来的近1300元降低至500余元，从而达到了简便、省时、省钱的目的。在临床上肾炎、器官移植、及系统性红斑狼疮等疾病的治疗过程中必须使用皮质激素以及酗酒的人群中，进行这些因子和基因的普查，筛查高危易感人群，并对高危人群在使用激素同时采用有效中西医结合方式干预，可有效减少骨坏死易感人群的骨坏死发病率。一旦发生了骨坏死，通过这些检查可以明确病因，在骨坏死早期尚未出现不可逆转的塌陷之前，使用抗凝和促纤溶药物会纠正患者的血液状态，从而阻断甚至逆转病程，早期治愈骨坏死。 2. 有下述高危诱因者易得骨坏死 （1）肾上腺皮质激素为国人股骨头坏死的最常见原因。据统计，每日用强的松30mg，持续一月者，约1/3得人会引起骨坏死。短期内大剂量冲击治疗有更大的危险性。 （2）酒精性骨坏死此在我国北方地区多见。可能系酒精引起肝内脂肪代谢紊乱有关。据统计，若每周饮酒折合酒精450ml以上，长期饮用可发生骨坏死，但个体差异很大。 （3）减压病或称Caisson病，可累及全身多器官。引起骨坏死的原因系随减压状态时血中氮气分离，不能在肺内交换而在组织和小血管内堆积。氮气在脂肪内的溶解度是水的5倍，因此氮气在富有脂肪组织的骨髓中堆积而引起骨坏死。此类骨坏死可发生在从高压状态回复到大气压状态，也可发生在从大气压至低压状态，如高原生活和潜水工作者。 （4）镰刀细胞性贫血。骨坏死发生率在12%～20%之间，原因系血液粘稠度增加，血流变慢而形成血栓。 （5）特发性骨坏死，Chandler称为髋关节的“冠心病”。有的原因不明，有的是多种因素共同所致。近年来，由于研究的进展，许多病人找到了病因，故诊断为特发性骨坏死的比例正在下降。 3. 髋部骨折引起的创伤后骨坏死 为骨坏死常见原因。股骨颈骨折，髋关节外伤性脱位，股骨头骨折等均可引起股骨头坏死。明显移位的股骨颈骨折使供给股骨头的血流中断，损伤后八小时即开始坏死。Claffey 发现如股骨颈向上移位达股骨头直径的1/2，则供应股骨头血运的上支持带动脉就会撕裂。据统计，约80%的股骨颈骨折会引起股骨头不同程度的缺血，但最终塌陷者约30% 。骨坏死与创伤外力，移位程度及治疗是否恰当有关。医源性创伤，如强力按摩，股骨颈截骨术，滑膜切除术等也会引起股骨头坏死。髋关节脱位骨坏死发生率为4%～10%，其发生与延迟复位及创伤程度有关。

骨坏死的发病机理不十分清楚，可能的因素有： （1）骨细胞因素：积累性细胞功能紊乱学说认为股骨头缺血性坏死的病理有解剖部位、全身代谢紊乱和糖皮质激素应用三方面因素：局部解剖因素决定骨缺血性坏死好发在股骨头和肱骨头；全身代谢紊乱、慢性肾衰、饮酒、与代谢有关的激素、系统性红斑狼疮、血红蛋白病等，可使骨细胞功能紊乱并逐渐加重，表现为钙磷代谢的变化和骨组织学变化(骨软化和骨质疏松)；而激素的应用则是对骨细胞的最后摧毁性打击，使原来处于病态的骨细胞发生不可逆的改变，最后骨细胞坏死。此外酒精对骨细胞亦有细胞毒性作用。 （2）动脉因素：Jones（1994）认为脂肪栓子栓塞骨内小血管后，在脂酶的作用下释放游离脂肪酸，后者直接引起前列腺素增多，而中性脂肪中的主要成份油酸可引起毛细血管内膜剥脱，被动水肿和充血，产生局部血小板聚集，纤维素沉着，血栓形成，导致骨缺血性坏死。另外，关节内压力增高亦引起股骨头血流量减少；先天性髋关节脱位病人的蛙式位固定也使股骨头血流量降低。 （3）静脉因素：Arlot等认为激素和酒精首先使髓内静脉瘀滞，引起髓内高压，导致髓内微循环减少，组织缺氧，水肿，血液渗出，加重微循环障碍，最终骨细胞缺血坏死。激素使血小板增多，导致血液呈高凝状态，引起静脉血栓形成。减压性骨缺血性坏死是氮气析出，阻塞血管和压迫血管所致，另外，氮气对脂肪细胞膜有毒性作用，可引起脂肪细胞肿胀和静脉窦的血液量骤减。高雪氏病中出现直径为20～200μm的高雪氏细胞直接使微血管栓塞。血红蛋白病中镰状细胞在血窦和小静脉堆积，局部形成血栓所致，直接使微血管栓塞导致股骨头缺血性坏死。 （4）骨内血管外因素：骨内小动脉、毛细血管和小静脉可能受血管外因素和神经血管反射的影响而出现微循环障碍。 （5）神经血管因素：Ficat等认为由于骨内静脉丛的运动性麻痹而导致静脉血的广泛淤积或由于神经反射作用，毛细血管前括约肌收缩使得动脉血短路直接入静脉，不经过微循环，导致组织缺血。 以上原因，均为股骨头血流量逐渐下降引起骨髓组织缺氧，继而组织水肿，从而进一步使骨髓内压升高，导致骨缺血性坏死的发生，即进行性缺血学说。